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小儿咳嗽的病因
时间:2019-03-14
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来源:重庆骑士医院
  ⑴年龄特征:临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素,不同年龄病因不同。
 
  ⑵特异性咳嗽(specific cough):指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征,即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者,往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如管支气管软化)等;伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症;伴随生长发育障碍、柞状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等;伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等;伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。
 
  ⑶非特异性咳嗽(non-specific cough):指咳嗽为主要或唯一表现,胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽,又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点,需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查对这类患儿需要作胸X线片检查,年龄适宜者应作肺通气功能检查。
 
  ⑷常见病因:
 
  ①呼吸道感染与感染后咳嗽:许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因,多见于<5岁的学龄前儿童。
 
  急性呼吸道感染,咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有:
 
  a近期有明确的呼吸道感染史;
 
  b咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰;
 
  c胸X线片检查无异常;
 
  c肺通气功能正常;
 
  e咳嗽通常具有自限性;
 
  f除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周,应考虑
 
  其他诊断。
 
  ②咳嗽变异性哮喘(CVA):CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。
 
  CVA的临床特征和诊断线索有:
 
  (a)持续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效;
 
  (b)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解;
 
  (c)肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;
 
  (d)有过敏性疾病史包括药物过敏史,以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;
 
  (e)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
 
  ③上气道咳嗽综合征(UACS):各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽,既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs),意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。临床特点和诊断线索有:
 
  (a)慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时为甚,常伴有鼻塞、流涕、
 
  咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁茹液附着感,少数患儿诉有头痛,头晕、低热等;
 
  (b)检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽后壁勃液样物附着;
 
  (c)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质激素等有效;
 
  (d)鼻窦炎所致者,鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。
 
  ④胃食管反流性咳嗽(GERC):胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%~65%,1~4个月达高峰,1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。GERC的临床特征和诊断线索有:
 
  (a)阵发性咳嗽,有时剧咳,多发生于夜间;
 
  (b)症状大多出现在饮食后,喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等;
 
  (c)婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形;
 
  (d)可导致患儿生长发育停滞或延迟。
 
  ⑤嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):EB的临床特征和诊断线索有
 
  (a)慢性刺激性咳嗽;
 
  (b)胸X线片正常;
 
  (c)肺通气功能正常,无气道高反应性;
 
  (d)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%;
 
  (e)口服或吸人糖皮质激素治疗有效。
 
  ⑥先天性呼吸道疾病:主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。
 
  ⑦心因性咳嗽:心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有:(a)年长儿多见;(b)日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;(c)常伴有焦虑症状;(d)不伴有器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。
 
  ⑧其他病因:
 
  (a)异物吸人:咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状,异物吸入是儿童尤其是1~3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进人小支气管以下部位,可以无咳嗽,即所谓进人“沉默区”。
 
  (b)药物诱发性咳嗽:儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3-7d可使咳嗽明显减轻乃至消失。肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性,故也可能导致药物性咳嗽。
 
  (c)耳源性咳嗽:2%-4%的人群具有迷走神经耳支。这部分人群,当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。
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